Des annonces de médicaments révolutionnaires, mais qui ne se concrétisent jamais? Ces annonces fracassantes sont-elles avérées? Chaque semaine une équipe de recherche annonce avoir fait une découverte qui va bouleverser le traitement du cancer. Il est nécessaire d’appeler nos lecteurs à la prudence, cet article a pour but de donner des éléments pour évaluer le vocabulaire dithyrambique et les motivations réelles du monde médical et pharmaceutique derrière ces annonces fracassantes de « révolutions dans les traitements ».

Prenons l’exemple des progrès actuels de l’immunothérapie dans la lutte contre le cancer. La presse et les médias nous inondent d'articles clamant que l'immunothérapie révolutionne réellement le traitement du cancer du poumon à un stade métastatique. Cela arrive après des décennies où on nous a vanté successivement la chimiothérapie, les thérapies ciblés, la médecine personnalisée avec la génétique,

Cependant, ces «révolutions» signifient que la survie à 5 ans s'améliore de 10-15% en valeur absolue. Ce n'est pas exceptionnel, cela veut dire que cela ne bénéficiera pas à 8 personnes sur dix. Alors pourquoi qualifier un traitement de révolutionnaire?

A ce jour, la fraction de patients guéris du cancer par immunothérapie est malheureusement très faible. Quand le nombre de survivants après un an est d'environ 10%, une amélioration de 10% du nombre de survivants, signifie que deux fois plus de personnes vont pouvoir en bénéficier, ce qui est mis en avant par le monde médical, le corrolaire étant que 80% des malades ne peuvent en bénéficier. Dans 50% des cas de survivants à un an, l'immunothérapie n'apportera cependant aucune amélioration, pour 25% des cas, cela apportera une amélioration notable mais faible. C'est seulement environ 25% des cas de survivants à un an qui verront une réponse forte, soit un patient sur 20.

Mais même avec l'immunothérapie, ces 25% de patients ne seront pas guéris. Ils vivront plus longtemps que lorsqu'ils sont traités avec de la chimiothérapie. Est-ce que les chanceux ajouteront des mois ou des années à leurs vies? Nous ne savons pas. À ce jour, il est trop tôt pour le dire.

Le cancer, un business florissant?

Contrairement à ce qui est affirmé haut et fort par le corps médical, celui-ci est soumis à très peu de supervision en France. Les gouvernements successifs se heurtent à une résistance extrême et incompréhensible pour le citoyen ordinaire, pour imposer un minimum de traçabilité des actes médicaux, par exemple il s'est écoulé 14 ans entre la publication de la loi et la généralisation du dossier médical numérique. Tout juste les hôpitaux peuvent-ils être contrôlés à posteriori par les Agences Régionales de Santé. Plus de rigueur est perçu comme étant insupportable. Nous quidams ordinaires devrions être satisfait d'avoir le meilleur système de santé du monde. Ce qui est une affirmation parfaitement farfelue, la France a toujours été à la traîne des États-Unis sur les grands sujets médicaux et dans ce domaine comme dans d'autres, les normes de la commission Européenne sont celles de l'état Européen le moins disant. De plus les statistiques montrent des anomalies sérieuses en matière de straitement du cancer. Le taux de survie en Europe de l'Ouest, une région relativement homogène, peut augmenter de 50% pour certaines pathologies si l'on passe une frontière, mais diminuer dans la même proportion pour d'autres pathologies. En France la mortalitée est deux fois plus élevée dans un hôpital local que dans un centre anti-cancéreux régional. Cela semble difficile à comprendre alors que l'industrie pharmaceutique est largement mondialisée. On dirait qu'il y a une grande disparité dans la pratique médicale.

Il est aisé de dénoncer les prix des traitements anti-cancéreux les plus récents, mais la cupidité n'est pas le propre de l'industrie pharmaceutique : s’il est facile de dénoncer les prix d'une entreprise mondiale, comment connaître le niveau de marge d'un médecin ou d’un hôpital local? Surtout dans un contexte de financement à l’acte par la sécurité sociale, qui suggère une inflation forte des prix.

Un hôpital et ses équipes ont intérêt à appliquer les traitements les plus coûteux possibles.

Une technique de narration accomplie

L'immunothérapie bénéficie d'une narration "romantique", qui aide à marqueter ces médicaments mais aussi ses spécialistes, comme aucun autre médicament n’a pu en bénéficier. Les médias se donnent à cœur joie pour vous expliquer que "C'est votre armée personnelle, votre système immunitaire, qui va attaquer la plus terrible de toutes les maladies; le cancer".

L'effort de marketing porte aujourd'hui sur les immunothérapies, mais les immunothérapies montrent leurs limites de façon de plus en plus évidentes, bientôt ce sera d'autres techniques qui seront présentées comme révolutionnaires.

Quid de la recherche dans les pays émergents?

L'application de l'immunothérapie à la lutte contre le cancer n'est pas nouvelle, elle était déjà pratiquée dans certains pays dans les années 1980. Elle a été cependant rendue illégale dans beaucoup de pays, car elle avait entrainé un certain nombre de désastres.

En 1988, Greg Winter et son équipe ont été les pionniers des techniques d'humanisation des anticorps monoclonaux, éliminant les réactions provoquées par de nombreux anticorps monoclonaux chez certains patients.

Le Centre d'immunologie moléculaire de La Havane, Cuba (CIM) et des chercheurs Argentins ont élaboré un vaccin (racotumomab) contre le cancer dans les années 2000 sans que le monde occidental n'y prête attention à cause de l'embargo. Un vaccin d’immunothérapie coûte, dans le monde occidental, des milliers de fois plus cher que le racotumomab !

Ce médicament a terminé une étude de phase II en 2014 (limitée à 71 patients), qui ajoute environ 5 mois de vie au groupe témoin (11 mois contre 6 mois). Ensuite, une vaste étude internationale de phase III sur les NSCLC (poumon) a été lancée. Il est approuvé pour utilisation à Cuba et en Argentine. Le racotumomab n'est pas un vaccin dans le sens ordinaire, mais bien un traitement d'immunothérapie.

Note: Cet article a été écrit dans sa première version en 2017, à la mi-2019 une nouvelle découverte pourrait enfin permettre à davantage de patients résistants à l'immunothérapie, de reprendre espoir.

Foire aux questions

Les immunothérapeutiques qui ciblent les protéines PD-1 ou PD-L1 font partie d'une classe de traitements contre le cancer appelée inhibiteurs immunitaires des points de contrôle. PD-1 est une protéine du point de contrôle immunitaire qui freine la capacité naturelle des cellules immunitaires à combattre le cancer, appelées cellules T, lorsqu'elle est activée par PD-L1 ou PD-L2. En ciblant PD-1 ou PD-L1, ces immunothérapeutiques perturbent le système de freinage, permettant ainsi aux cellules T de remplir leur fonction naturelle et de détruire les cellules cancéreuses.

Il y a six inhibiteurs de points de contrôle immunitaires approuvés par la FDA qui ciblent la PD-1 ou la PD-L1, chacun appartenant à une société biopharmaceutique différente et beaucoup d'autres sont en cours de développement.

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Ces immunothérapies ont explosé dans le domaine du traitement du cancer au cours des cinq dernières années, car ils ont donné des réponses remarquables et durables pour les patients présentant un éventail de plus en plus diversifié de types de cancer.

Avons-nous un excès de médicaments similaires dans ce domaine?

Il pourrait être intéressant de se demander si tous ces inhibiteurs immunitaires des points de contrôle sont des médicaments différents? Bien qu'il existe des différences claires entre ces diférents médicaments, leur activité clinique a tendance à être relativement similaire. Il y a cependant une grande différence entre différentes classes de médicaments, les PD-1 et les PD-L1, il n'y a pas vraiment de différence majeure entre les bloqueurs de PD-1. Un essai clinique entre ces différentes immunothérapies serait le seul moyen de vraiment régler ce problème, même s'il est peu probable qu'un tel essai clinique ait jamais lieu.

Cependant sur le marché, il n'y a pas trop de thérapies ciblées par PD-1 / PD-L1. La concurrence a amélioré l'accès des patients à ce qui s'est révélé être un groupe révolutionnaire de nouveaux traitements du cancer.

Il existe des avantages à avoir plusieurs thérapies similaires, telles que le choix de traitements alternatifs dans le cas où une thérapeutique est en pénurie. Mais il y a des problèmes négatifs potentiels liés à la prise de plusieurs médicaments avec plusieurs études de confirmation. La FDA a été déçue par le manque de collaboration survenu dans le développement de thérapies ciblées PD-1 / PD-L1 en tant que traitement du carcinome à cellules rénales, de multiples essais étant réalisés sans aucune collaboration entre les entreprises.

Pouvons-nous avoir une approche plus harmonisée du développement d'autres biomarqueurs?

Des efforts de collaboration sont en cours pour harmoniser l'utilisation de la charge mutationnelle tumorale en tant que biomarqueur potentiel des thérapies ciblées par PD-1 / PD-L1. L'espace des biomarqueurs est un domaine dans lequel les entreprises pouvaient travailler ensemble, car les patients, les médecins et les entreprises auraient tous intérêt à disposer d'un test uniforme pour mesurer le biomarqueur.

Pour relever ce défi, il existe un désir de comprendre la comparabilité des tests et/ou de normaliser les caractéristiques de performances analytiques et cliniques supportant les revendications partagées entre les dispositifs de diagnostic associés.

Les pathologistes et les oncologues ont également besoin de clarté sur la façon d’interpréter les résultats des tests afin d’informer les patients sur les options de traitement en aval.

La proposition de plan directeur "Blueprint" élaborée en 2015 par quatre sociétés (Bristol-Myers Squibb, Merck, AstraZeneca et Genentech.) et par deux sociétés de diagnostic (Agilent Technologies Inc./Dako Corp. et Roche / Ventana Medical Systems Inc.). L'objectif de la proposition était de caractériser la performance des différents tests de diagnostic compagnon PD-1 / PD-L1 pour le cancer du poumon non à petites cellules.



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